نگاهی راهبردی به بهداشت و سلامت روان در ایران امروز : بخش نخست

ما تلاش داریم در قالب چهار مقاله، با استفاده از داده‌های منابع داخل ایران و سازمان جهانی بهداشت این گوشزد یونسکو را، با نگاهی راهبردی، پررنگ‌تر نشان دهیم. در مقالۀ نخست به تعاریف و روشن‌سازی حوزۀ بررسی می‌پردازیم، در سه نوشتۀ بعدی به نظام بهداشت و سلامت روانی، به افسردگی و اعتیاد و بی‌تفاوتی اجتماعی در ایران، و در نهایت به بررسی نقش عوامل فرهنگی ـ سیاسی- اجتماعی و زیست محیطی خواهیم پرداخت

بخش نخست: تعاریف و روشن سازی حوزۀ بررسی سلامت روان و غفلت همگانی

آنچه از آمار و داده های وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی و مسؤلین بیمه های درمانی، و نیز مقالاتی که در نشریه های داخل ایران درج می شود و یا از مقالات تحلیلی دانشگاهیان، در مورد سلامت روان مردم ایران مستفاد می شود، تابلوی بسیار سیاهی است از سلامت روان این مردم و اجتماع و امکانات بهداشتی و روانی موجود. در این راستا، آنچه که از برنامه ها، طرحها و بودجه بندیهای رایج در این دو زمینه از سوی مسؤلین بیان می شود و انعکاس این تابلو در ذهن فعالین اجتماعی امروز ایران، یادآور مفهوم «غفلت همگانی» است. و درست در همین روزهاست که به همت یونسکو چهارمین کنفرانس علمی سالانۀ سلامت روان و رسانه بر محور چالشهای سلامت روان و غفلت همگانی در انستیتو روانپزشکی تهران برگزار می شود. شاید کارشناسان یونسکو با انتخاب این نام به «زبان بیزبانی» بروز و وجود این فاجعه را به ما گوشزد می کنند.

ما تلاش داریم در قالب چهار مقاله، با استفاده از داده های منابع داخل ایران و سازمان جهانی بهداشت این گوشزد یونسکو را، با نگاهی راهبردی، پررنگ تر نشان دهیم. در مقالۀ نخست به تعاریف و روشن سازی حوزۀ بررسی می پردازیم، در سه نوشتۀ بعدی به نظام بهداشت و سلامت روانی، به افسردگی و اعتیاد و بیتفاوتی اجتماعی در ایران، و در نهایت به بررسی نقش عوامل فرهنگی ـ سیاسی- اجتماعی و زیست محیطی خواهیم پرداخت.

چرا از «غفلت همگانی» حرف می زنیم؟ چرا بهداشت و سلامت روان در ایران امروز فاجعه است و چرا از بیان و یافتن راه حل این درد بزرگ غافلیم؟ به چند گفتۀ دست اندرکاران امروز در جامعۀ ایران بپردازیم و با هم چند فراز از سند (برنامۀ جامع ارتقاء سلامت روان کشور ۱۳۹۴-۱۳۹۰) را مرور کنیم۱: «بر اساس مطالعۀ به عمل آمده در ابتدای دهۀ ۱۳۸۰ اختلالات روانی، از نظر میزان بیماریها، پس از حوادث، در کشور رتبۀ دوم را به خود اختصاص داده. مجموعۀ برنامه های سلامت روان در دو دهۀ گذشته در بهترین شرایط پوشش معادل جمعیت روستائیان را داشته است و عموماً شهرها از این خدمات محروم مانده اند.». در قسمت دیگری می خوانیم: «دیدگاه خبرگان و ذینفعان، روند این بیماریها رو به فزونی بوده است و مداخلات قبلی و فعلی پوشش و اثربخشی کافی نداشته و اقدام عاجلی را می طلبد. در جمعبندی از تحلیل نظام سلامت روان به روش اصلی زیر نتیجه گیری می شود: محیط درونی نظام سلامت روان، تولیت، منابع و ارائۀ خدمات در اغلب موارد در موقعیت ضعف است. محیط بیرونی برای دستیابی نظام سلامت روان به اهداف خود، هم در محیط نزدیک و هم دور در شرایط تهدید قرار دارد. تحلیل اولیۀ برنامه های سلامت روان، مشخص می کند که از حدود ٢٣ برنامۀ ارتقاء سلامت روان فقط پنج برنامه کشوری است و اغلب برنامه ها در مرحلۀ پایلوت یا مطالعه و تدوین قرار دارد و هنوز برای استقرار در کل کشور ارزشیابی و تصمیم گیری نشده است. با اینکه در قانون برنامۀ چهارم و سوم توسعه بر کاهش بار بیماریهایی روانی تأکید شده است اما محقق نشدن هدف قانونگذار را ابتدائاً باید در ارادۀ سیاسی مجریان در اجرا و قانونگذاران در نظارت جستجو کرد، ضمن اینکه بر اساس آسیب شناسی برنامه های توسعۀ پنج ساله در کشور مشخص شده است که عملیاتی شدن برنامه ها وتصمیمات ملی به طور کلی نیازمند ارتقاء سواد “استقرار و عملیاتی کردن برنامه ها و سیاستها” در مجریان است.»

در این بخش به خوبی مشاهده می شود که دست اندرکاران کاملاً به شرایط بهدشت روان امروز ایران آشنا هستند. از این آشکارتر نمی توان به وخامت وضع و ناتوانی در روبرویی با آن سخن گفت. بیماریهای روانی در ایران امروز بگونه ای مستقیم بیست و هشت درصد سهم از دست دادن روزهای مفید کاری را به خود اختصاص می دهند۲. می بینیم که اخلالات روانی دومین عامل پس از حوادث است و کارشناسان، طبق سند رسمی، محیط درونی و بیرونی را ضعیف و در خطر تهدید می دانند. از هر چهار طرح تنها یک طرح به مرحلۀ اجرا گذاشته شده است بدون آنکه نتایج این طرحها را بدانیم و از همه مهمتر بررسی همین سند ما را متوجه می سازد که اراده و خواست سیاسی در این مورد وجود ندارد، ناظران بی توجهند و عوامل اجرایی فاقد دانش مدیریت طرحها هستند.

از طرفی سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس می گوید۳: «سهم سلامت ایران در بین ۱۹۰ کشور دنیا رتبۀ ۱۱۷ است… در بسیاری از شاخصهای بهداشتی از کشورهای منطقه عقبتر هستیم… نگاه حاکمیت در حوزۀ سلامت باید از اولویت برخوردار باشد، اما جزو اولویت هشتم قرار دارد. در حالی که بیشتر کشورهای توسعه یافته حوزۀ سلامت و بهداشت را اولویت دوم و سوم خود قرار داده‌‌اند.»
یکی دیگر از دست اندرکاران می گوید۴: «از سوی دیگر در حالیکه در برخی از کشورهای پیشرفتۀ دنیا بین۱۰-۵ درصد و در برخی دیگر بین ۱۵-۱۰درصد از بودجۀ سلامت به بحث سلامت ‌روان اختصاص دارد اما بنابراظهارات دکتر حاجبی در آخرین بررسی چند سال قبل، این عدد برای کشور حدود سه درصد بوده است.»
بهداشت روان، چون دیگر ویژگیهای هر جامعه ای، دارای اهداف و شاخصهای اندازه گیری رسیدن به این اهداف است. این اهداف و شاخصهای آنها در سطح جهانی شناخته شده اند. برای دستیابی به آمار و داده هایی که بتواند تغییرات، رشد یا کاهش هر شاخص را بنمایاند، نیازمند فضایی شفاف، علمی و آزاد هستیم. داده ها و آمار مناسب و علمی باید از خصیصه های زیر بر خوردار باشند: محتوای داده ها باید دقیقاً تعریف شده و قابل فهم و طبیعتاً قابل اندازه گیری باشند، مثل خط فقر، میزان باسوادی، و سلامت روانی جامعه. تهیه و توزیع آمار توسط منابع معتبر و قابل قبول صورت گرفته باشد، و قابلیت بررسی متحرک آمار در زمان و مکان ممکن باشد. به عبارت دیگر باید مبانی مقایسۀ اطلاعاتی در طول زمان در یک جامعه با مقایسۀ آمار جوامع دیگر مقدور باشد، شرایط و حوزۀ جمع آوری داده ها روشن باشد. بطور مثال میانگین سن ازدواج در یک کشور، اگر آنرا با توجه به شرایط متفاوت شهر و روستا یا نسبت به محیطهای فرهنگی و نظامهای تولیدی گوناگون نسنجیم، نمی تواند به عنوان یک دادۀ معتبر و مطلق قابل اعتماد باشد. و در نهایت، آمار و داده ها هنگامی قابلیت تفسیر و تعبیر می یابند که بتوان آنها را نسبت به شرایط ممکن جامعه سنجید.

مثلاً در شرایط دانش و فن آوری قرن بیست و یکم، برای جامعۀ هفتاد و پنج میلیونی ایران با در آمد نفت و گاز بیسابقه (در هفت سال آغازین دولت نهم و دهم، درآمد نفت و گاز ایران، با ارزش ثابت ریالی، معادل نیمی از کل درآمد نفت و گاز از ابتدای بهره برداری از این معادن در ایران بوده است۵). معمولاً سطح کلی بهداشت و درمان مورد انتظار به نام سطح شاخصهای ایده ال – ممکن نامیده می شود. لذا شاخصها نیز با شرایط ممکن باید سنجیده شوند. به عبارت دیگر برای درک مناسب وضع یک جامعه، باید شاخصهای مربوط را در مقطع زمانی، هم بطور عمودی، منظور در مقایسه با گذشته است، و هم بطور افقی، منظور مقایسه با دیگر جوامع است، و هم نسبت به نیروی درونی و ممکن جامعه و محیط و پیرامون سنجید.
جدا از اخبار و اطلاعاتی که در صفحۀ حوادث یا در فیلمهای مستند، رمانها، و گفتگوهای روزمره از موقعیت بهداشت روانی ایران به گوش می رسد، گاهی نیز وزارت بهداشت آمارهایی را منتشر می کند که در برخی مواقع مورد تجزیه و تحلیل روزنامه نگاران یا کارشناسان در داخل قرار می گیرد. اما بطورکلی، حساسیت رسانه ها و خوانندگان این رسانه ها به نقد و بررسی و مقایسۀ این آمارها، بویژه در زمینۀ بهداشت روانی زیاد نیست، اگر چه بهداشت روانی آیینه ای از امروز و فردای یک جامعه است.
در این نوشته تلاش می کنیم تا چند هدف و شاخص بهداشت روانی، مثل اقدام به خودکشی، اعتیاد ناشی از افسردگی بمثابه آسیب روانی، میزان طلاق و ازدواج، حضور شادی، وابستگی به کار و مسؤلیت پذیری شهروندان را از خلال داده های موجود بررسی کنیم. خواهیم دید که در ایران عزیز امروز ما، مهمترین آسیب روانی با اثرات مستقیم و غیرمستقیم آن، همچون اعتیاد، خودکشی، کم کاری، بی اعتنایی به جامعۀ مدنی، کمبود و ضعف شعر و ادبیات، همان افسردگی است. در حال حاضر میزان افسردگی در ایران سه برابر متوسط افسردگی در جهان است. تحلیل و بررسی ما از حضور چنین نرخ بالایی از این بیماری، از ریشه های عمومی افسردگی، چون مشکلات اقتصادی، بی اعتمادی به آینده و فقدان چشم اندازی برای آن، بیکاری، عوامل بسیارعمده و بهم وابسته است. در درجۀ نخست افسردگی تاریخی، به ویژه پانصد سالۀ اخیر است که بسیار اهمیت دارد و امروزه نیز فضای فرهنگی بستۀ فعلی با ارزشهای تحمیلی حوزوی و معممین سی و پنج سالۀ اخیر به رواج این بیماری کمک می کند. مشکل اساسی افسردگی تاریخی اینست که به یک ارزش تبدیل می شود، عزاداری و مرگ و شهادت ارزش می شود حتی در روحیۀ روشنفکران و حتی در شعرنو و ادبیات نیز این افسردگی حضور می یابد. البته اعتراض، برای مقاومت نیز همین افسردگی حاکم است، نه تنها برای مذهبیون بلکه برای انقلابیون و مبارزین و آزادیخواهان.

بد نیست در اینجا به ریشۀ تاریخی فرهنگی افسردگی در ایران نیز اشاره کنم. من مفهوم (زخم تاریخی) را به “سوراج پراساد نایپُل” بویژه کتاب «تا انتهای ایمان»۶ او مدیونم. آنچه در روانکاوی بالینی، زخم روانی یا ضربۀ روانی (Traumatisme از ریشۀ لغت یونانی Trauma زخم) نامیده شده است، بگونه‌ای دربارۀ خاطرۀ قومی- تاریخی مردمی که در یک فرهنگ ریشه دارند، می ‌تواند به‌کار گرفته شود. زخم روانی حادثه‌ای است ناخوشایند که ریشه‌های خود را در ناخودآگاه می‌کارد و مقدمات دشواریها و ناهنجاریها و نابسامانیهای روانی را فراهم می‌کند. گرچه ساختار ناخودآگاه در همان کودکی شکل کلی خود را گرفته است، لیک زخم‌روانی می‌تواند در استحکام و کارکرد ناخودآگاه زهر خود را بریزد. در روند روانکاوی، فرد با به یادآوری و دوباره‌سازی ریشه‌های مولد زخم‌های روانی، بتدریج گرۀ بافته بر پیرامون زخم را می‌گشاید. بازگویی حادثه، گفتگو پیرامون آن، تکرار و دوباره‌سازی صحنه‌های مربوط به حادثه، همگی در گشایش گرۀ زخم‌روانی کارسازند. بیهوده نیست که در زندگی هرروزه آدمیان به شکل طبیعی، حادثه‌های ناگوار را بارها و بارها باز می‌گویند، هر بار به زبانی و هر بار از زاویه‌ای آنها را می‌شکافند. و درست به همین دلیل است که در سوگواری در فاصله‌های مشخص سه روز، یک هفته، یک ماه، چهل روز، چهار ماه و ده روز و یک سال، کسانی که عزیزی را از دست داده اند به دور هم گرد می‌آیند تا از فقدان آن عزیز سخن بگویند. فاصله‌های زمانی این گردهماییها به تدریج طولانی‌تر می‌شود تا بتدریج زخم کهنه گردد.
زخمهای تاریخی، فرهنگی بر پیکرۀ فرهنگی یک مردم نیز چنین می‌کنند. تنها چاره، بازگویی و گشایش این زخمهاست. این زخمها با خود و در دل فرهنگ و زبان حمل می‌شوند. آنچه به فرهنگ مردم ایران زمین باز می‌گردد، شکافتن ریشه‌های زخمهای قومی و فرهنگی، عریان‌سازی آنها، شکافتن و کاووش در آنها و بازیابی اثرات این زخمها به شناخت فرهنگی ما از ما، یاری سترگی می‌رساند. حمله های ویرانگر اسکندر، اعراب و مغول، با شدت بیسابقه، جدای از قلع و قمع و ویرانیها، ریشه های آداب و رسوم و باورها و زندگی روزمرۀ ما را تخریب کردند، بخصوص حملۀ اعراب که از نظر تأثیرگذاری بر فرهنگ و رسوم، از همه عمیقترو ویرانگرتر بوده است. نایپل بر این باور است که در همگی جوامع مسلمان شده، در نتیجۀ حمله های نظامی این زخم تاریخی مشاهده می شود.

بی مناسبت نیست که در انتهای این بخش، متنِ فارسی «داروی خرسندی» را با هم بخوانیم. متنی است کوتاه به نام داروی خرسندی که از آن به داروی قناعت نیز یاد کرده‌اند، با ترجمۀ خانم سیما سلطانی از زبان پهلوی:
«زمان استفاده از داروی خرسندی، زمانی است که داروهای دیگر، چارۀ درد نباشند، یا اگر چاره باشند، دشوار باشند و دیریاب، و ندانی که بیمار از آن درمان، جان سالم به در می برد یا نه. که برخی درمانها، خود از درد بدترند، که تلخی آنها، سالها و سالها در جان و تن بنشیند و از آن رهایی نه. و برخی درمانها هستند که مناسبند اما نه برای تو، پیوندی با جان و تن و آفتاب تو ندارند. درمانند، شاید برای همسایه. و درد اگر چنان باشد که بخورد تا مغز استخوان را، و بگیرد همۀ تن و روان را، وقت است که داروی خرسندی را بیازماییم.
یک دانگِ سنگ: شناخت خرسندی، یک دانگِ سنگ: این نکنم، پس چه کنم؟ یک دانگِ سنگ: شاید بهتر شود. یک دانگِ سنگ: از این بدتر که نمی شود. یک دانگِ سنگ: ناخرسندی بر سختیِ کار می‌افزاید و خرسندی از سختیِ آن می‌کاهد. یک دانگِ سنگ: خرسند بودن آسانتر است. یک دانگِ سنگ: ناخرسند ماندن، کار دشوارتری است .گیاهان را، هر هفت دانگِ آنها را، در هاونِ شکیبایی بریزید. هاونی را می‌گویم که از مادرِ هزار مادران به میراث مانده است. از همین است که هزاران بوی نهفته در خود دارد. بوی دردهایی که هزار سال از عمرشان می‌گذرد، بوی تاختِ اسبها، بوی گرسنگی و بوی سالهای خوبِ همدلی تا بوی امید، بوی مهر، بوی استقامت. این هاون از جنس سنگ است، سنگِ شکیبایی. و نشود که هاون در خانه نباشد. خانه، بی‌هاونِ صبوری، خانه نیست. بگرد پستو را، انباری را، دالان را، گوشۀ باغچه را، گشتنی به شکیبایی، گشتنی به خوردنِ تلخ و گفتنِ شیرین، تا هاون را بیابی. هفت دانگِ گیاهان، جز به دسته‌هاونِ نیایش کوبیده نگردند. نیایشی در نورِ آتش و در ستایش خداوندگار. آنچنان که افتد و دانی. داروها که کوفته شد، آن را از الکِ پرنیانِ هوشیاری باید گذراند. که حریر و خِرَد، زبانِ یکدگر بدانند. این دارویی سودمند برای تن و روان است».

در مقالات آینده خواهیم دید که چرا می بایست داروی خرسندی را دوباره برای ساکنان ایران عزیز بیابیم. در مقالۀ آینده به «نظام بهداشت، عملکرد وزارت بهداشت و سلامت روانی در ایران» خواهیم پرداخت.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
۱- : http://mboh.umsha.ac.ir/uploads/sanad%20siyast%20ravan.pdf
۲- : http://www.bpdanesh.ir/detailnews.asp?id=6405
۳- : http://www.tabnak.ir/fa/news/369947/%D8%B1%D8%AA%D8%A8%D9%87-117-%D8%B3%D9%84%D8%A7%D9%85%D8%AA-%D8%A7%DB%8C%D8%B1%D8%A7%D9%86-%D8%AF%D8%B1-%D8%AF%D9%86%DB%8C%D8%A7
۴- : http://hamshahrionline.ir/details/246925
۵- : بر اساس آمارهای منتشر شده در هفت سال ابتدایی دولت نهم و دهم بیش از ۵۳۱ میلیارد دلار درآمد حاصل از فروش نفت به کشور وارد شده در حالی که کل درآمد ایران در ۱۰۰ سال گذشته از محل فروش نفت حدود یک هزار و ۱۲۰ میلیارد دلار است. به عبارت دیگر محمود احمدی نژاد وارث بیش از نیمی از کل درآمد نفتی کشور بود.
http://www.afkarnews.ir/vdcaean6a49nyo1.k5k4.html
۶- : نایپل نویسندۀ هندی‌الاصل است که از سالهای ۱۹۵۰ در انگلیس زندگی می‌کند. در سال‌ ۱۹۷۹ برای اولین بار به مدت هفت ماه به کشورهای مالزی، اندونزی، پاکستان و ایران رفت و شرح مسافرت خود را در کتابی نوشت. در سالهای ۱۹۹۱-۱۹۹۰ به مدت شش ماه سفرش را تکرار می‌کند و اینبار بیشتر بر گفتگوهایش با مردم کوچه و بازار تأکید می‌ورزد تا بتواند بهتر «روان‌نژندی مردمی که به زور به مذهب دیگر برگردانده شده‌اند، درک کند» و خلاصه را در کتاب انتهای ایمان می‌آورد.
نقل از نشریۀ: Liberation, Jeudi 17 Mai 1998
NAIPAUL Suraiprasad: Jusqu’au bout de la foi, traduit de l’anglais par Philippe Delmare, Plon.

نظرات

نظر (به‌وسیله فیس‌بوک)