با شیوع ویروس کرونا، اهمیت برخورداری از نظام بهداشتی و درمانی مناسب بیش از پیش آشکار می‌شود. در این یادداشت، وضعیت کنونی نظام سلامت و آثار و تبعات این نوع نظام سلامت و شیوه‌های تأمین مالی آن به‌اختصار تشریح می‌شود. در سال‌های اخیر، در مطالب متعددی موضوعاتی مانند اقتصاد سیاسی آموزش، مسکن و… بررسی شده است اما به نظام سلامت و اقتصاد سیاسی آن در ایران کم‌تر توجه شده است. در این نوشتار تلاش شده گامی در بررسی اقتصاد سیاسی سلامت در ایران برداشته شود.
برخورداری از مراقبت‌های بهداشتی و درمانی، و برخورداری از سلامت فردی علاوه بر آن که یک حقّ فردیِ همگانی است عنصری ضروری در انجام فعالیت‌های اجتماعی است و دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی از الزامات ایجاد عدالت در جامعه است. در واقع حقّ برخورداری از مراقبت‌های بهداشتی و درمانی از عوامل زمینه‌ساز ایجاد فرصت‌های برابر در جامعه است. امروزه حفظ، گسترش و ارتقای سلامتی در جوامع بشری در زمره‌ی اساسی‌ترین و کلیدی‌ترین سیاست‌ها برای ایجاد و توسعه‌ی عدالت اجتماعی در کشورها تلقی می‌شود. مبحث سلامتی موضوعی چندبُعدی است که عوامل و عناصر متعدد و متنوعی در تأمین، گسترش و یا تخریب آن تأثیر دارد. در این میان آن‌چه از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است لزوم وجود نظام سلامت کارآمد و اثربخش در راستای بسط عدالت، فراهم ساختن فرصت‌های جسمی و روانی ضروری افراد برای توسعه و ارتقای سلامتی در جامعه است. امروز و با توسعه‌ی نظام سلامت در تمام کشورها (چه غنی و چه فقیر)، نقش عمده و مؤثری در زندگی انسان ها، نسبت به گذشته ایفا می‌کند؛ در واقع فلسفه‌ی وجودی و هدف نظام سلامت، حفظ و ارتقای سلامت آحاد جامعه با تأکید بر گروه های در معرض آسیب و پرخطر است.
یکی از ارکان مهم نظام سلامت نحوه‌ی تأمین مالی هزینه‌های سلامت است. منابع مالی سلامت عمدتاً از طریق منابع عمومی دولت، بیمه‌های اجتماعی، بیمه‌های خصوصی و پرداخت مستقیم افراد تأمین می‌شود. در ایران نیز شیوه‌های تأمین مالی، ترکیبی از همین چهار روش است. منابع دولتی و بیمه‌های اجتماعی را هزینه‌های عمومی سلامت و بیمه‌های خصوصی و پرداخت مستقیم افراد بخش خصوصی سلامت محسوب می‌شوند. براساس اصل ۲۹ قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، دسترسی به خدمات بهداشت و درمان، حقی همگانی شناخته شده است.
در ادامه، برای بررسی شیوه تأمین مالی نظام سلامت از داده های سازمان جهانی بهداشت استفاده شده است. سازمان جهانی بهداشت آمارهای مربوط به هر کشور در زمینه‌های مختلف بهداشتی را بر روی سایت خود قرار می‌دهد و آمارهای ارائه‌شده در این قسمت عیناً از داده‌های ارائه شده در سایت این سازمان گرفته شده است. نمودار یک میزان هزینه‌های عمومی و خصوصی سلامت را نسبت به کل هزینه‌های سلامت (به درصد) نشان می‌دهد.
نمودار یک: سهم هزینه های بخش خصوصی و دولتی در سلامت[۱]
باتوجه به آمارهای سازمان جهانی بهداشت، این ارقام برای ایران از سال ۱۳۸۰تا ۱۳۹۷ موجود است. همانطور که آمار نشان می دهد از سال ۱۳۸۰ تا ۱۳۹۲ به طور میانگین ۶۰ درصد از هزینه‌های سلامت توسط بخش خصوصی (در اینجا منظور بیمه های خصوصی و پرداخت مستقیم از جیب خانوار است) پرداخت شده است. اما درپی اجرای طرح بیمه‌ی همگانی سلامت این رقم به حدود ۵۰ درصد کاهش یافته است. البته از سویی شایان ذکر است که علی‌رغم اینکه بخش عمده‌ای از منابع صندوق‌های تأمین اجتماعی توسط خانوارها (به‌صورت حق بیمه‌شده و کارفرما) تأمین می‌شود، در جداول تأمین مالی حساب‌های ملی سلامت، کلّ منابع صندوق‌های تأمین اجتماعی به‌عنوان منابع بخش دولتی لحاظ شده است، و ازاین‌روسهم بخش خصوصی در صندوق تأمین اجتماعی نیز در بخش دولتی لحاظ شده است. این سهم می‌بایست به‌منظور تحلیل دقیق‌تر توسط مرکز آمار ایران و مراجع ذی‌ربط اصلاح گردد. با توجه به آمارهای موجود به‌طور میانگین ازسال ۱۳۸۰ تا ۱۳۹۷، هرساله ۲۳ درصد از هزینه‌های دولتی سلامت توسط صندوق‌های تأمین اجتماعی تأمین می‌شود. با اضافه‌کردن سهم خانوارها در صندوق تأمین اجتماعی به هزینه‌ی بخش خصوصی، سهم بخش خصوصی در تأمین مالی هزینه‌های سلامت در ایران بیش‌تر هم خواهد شد. از سوی دیگر، به نظر می‌رسد با توجه به بحران مالی که طرح بیمه‌ی سلامت با آن روبه‌رو شده است افزایش سهم هزینه‌های دولتی در بخش سلامت از سال ۱۳۹۳ به بعد در سال‌های جاری باردیگر کاهش یابد.
حال باید به بررسی سهم پرداخت مستقیم از جیب خانوار در تأمین مالی هزینه‌های سلامت بپردازیم. پرداختی از جیب مردم، یکی از ساده‌ترین و ناکارآمدترین شیوه‌های تأمین مالی نظام سلامت است که در این روش افراد، حین ارائه‌ی خدمات، پول را به صورت مستقیم پرداخت می‌کنند. این شیوه‌ی پرداخت با تأمین عادلانه‌ی تأمین مالی در نظام سلامت همخوانی ندارد. به عبارت دیگر توزیع هزینه‌های سلامت میان خانوارها زمانی عادلانه خواهد بود که براساس توان پرداخت خانوارها شکل گرفته باشد نه براساس خطر بروز بیماری. بر همین اساس دولت‌ها به‌منظور تحقق عدالت اجتماعی به دنبال کاهش پرداختی از جیب مردم در حد توان پرداختی، به‌عنوان یکی از شاخصهای توسعه‌یافتگی، هستند. اما تحقق هدف مذکور مستلزم افزایش تأمین مالی از جانب سایر ابزار‌های تأمین مالی است.
نمودار شماره دو: پرداخت مستقیم ازجیب نسبت به کل هرینه های سلامت (به درصد)[۲]
باتوجه به آمار ارائه شده، از سال ۱۳۸۰ تا ۱۳۹۲ به‌طور متوسط ۵۳ درصد هزینه‌ی سلامت را به‌طور مستقیم خود خانوارها پرداخت کرده‌اند. در پی اجرای طرح بیمه‌ی سلامت این نسبت به حدود ۴۲ درصد کاهش یافت. اما، چنان‌که گفته شد، با توجه به مشکلات مالی در استمرار این طرح به نظر می‌رسد به‌سرعت شاهد افزایش دوباره‌ی سهم خانوارها در کل هزینه‌های سلامت باشیم. این نوع پرداخت ناعادلانه‌ترین شیوه‌ی پرداخت هزینه‌های سلامت است و پی‌آمدهای منفی زیادی نیز دارد که در ادامه به مهم‌ترین آنها اشاره خواهد شد.
پی‌آمد‌ها
هنگامی که باراصلی هزینه های سلامت بر دوش مردم باشد و آنها مجبور باشند در بازار بهداشت و درمان برای سلامتی که کالا شده، خود به‌طور مستقیم هزینه های آن راپرداخت کنند قطعاً با مشکلاتی مواجه خواهند شد که در ادامه به‌اختصار آنها را شرح می‌دهیم.
۱-هزینه‌های فقرزای سلامت:
در این قسمت به بررسی خانوارهایی می‌پردازیم که به علت پرداخت هزینه‌های سلامت به زیرخط فقرپرتاب می‌شوند.
نمودار شماره۳: درصد مواجهه به هزینه‌های فقرزای سلامت[۳]
براساس بررسی‌های سازمان دفتر مدیترانه‌ای شرقی سازمان جهانی بهداشت ازسال ۱۳۹۴ تا ۱۳۹۷، ۲.۶ درصد از خانوارهای ایرانی به علت تحمل هزینه‌های سلامت به زیر خط فقر پرداخت شدند یا اصطلاحاً با هزینه‌های فقرزای سلامت مواجه شدند.
۲-هزینه‌های کمرشکن سلامت
هزینه های کمرشکن سلامتی زمانی اتفاق می افتد که کل هزینه‌های سلامتی پرداخت‌شده ازجیب خانوار برابر یا بیش از ۴۰% ظرفیت پرداخت خانوار یا مصارف غیر خوراکی او باشد.
نمودار شماره ۴: درصد مواجهه به هزینه‌های کمرشکن سلامت[۴]
براساس بررسی‌های سازمان دفتر مدیترانه‌ای شرقی سازمان جهانی بهداشت از سال ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۷ حدود ۱۳ درصد از خانوارهای ایرانی با هزینه‌های کمرشکن مواجه شدند.
نکته‌ی بعدی ارتباط دهک‌های درآمدی با هزینه‌های فقرزا و کمرشکن سلامت است. تقریباً در اکثر پژوهش‌های انجام‌شده در ایران ارتباط معناداری بین دهک های درآمدی پایین وهزینه‌های کمرشکن و فقرزای سلامت وجود دارد. همچنین بیمه‌های درمانی نتوانستند از خانوارها در برابر هزینه‌های کمرشکن و فقرزای سلامت محافظت بکنند. با توجه به تأثیر ویرانگر طرح تحول سلامت بر صندوق‌های بیمه‌ای به‌نظر می‌رسد که درصدی از این خانوارهای که با هزینه‌های کمرشکن سلامت مواجه شده‌اند به‌علت وضعیت بحرانی صندوق‌های بیمه‌ای به زیرخط فقر پرتاب شوند. براساس نتایج تحقیق مرکز پژوهش‌های مجلس، تحت عنوان «نگاهی بر عملکرد سازمان بیمه سلامت در سال‌های ۱۳۹۲-۱۳۹۶» انجام داده است از یک‌سو طی این سال‌ها، شاهد رشد یک‌باره‌ی جمعیت تحت پوشش این سازمان بوده‌ایم که این موضوع ناشی از اجرای طرح بیمه‌ی همگانی رایگان بوده است و ازسوی دیگر تغییر کتاب ارزش نسبی خدمات بهداشتی ـ درمانی که در راستای طرح تحول نظام سلامت صورت پذیرفت، موجب رشد یک‌باره‌ی هزینه‌های سازمان در نیمه دوم سال ۱۳۹۳ و سال ۱۳۹۴ به‌بعد شده است که به‌رغم رشد اعتبارات ۸۳.۱۴ درصدی، اعتبارات عمومی این سازمان در قانون بودجه‌ی سال ۱۳۹۶، به عدد ۱۰ هزار میلیارد تومان رسیده است. همچنین تا پایان سال ۱۳۹۵ سازمان با زیان انباشته در حدود ۴۴۰۰ میلیارد تومان مواجه بود. با توجه به اینکه عملاً خلق منابع جدید برای سازمان میسر نیست باید رویکردهایی در جهت کنترل هزینه‌ها اتخاذ شود(ص. ۱).
این اعداد مهم
در این بخش آمارکشورهای دیگرهم قرار داده‌ایم تا خوانندگان امکان مقایسه‌ی وضعیت ایران را باکشورهایی که ازنظر سازمان جهانی بهداشت تحت عنوان کشورهای مدیترانه‌ای شرقی ازآن‌ها یاد می‌شود داشته باشند. برای مثال، در این زمینه تنها وضعیت کشورهای یمن، سودان، مراکش، عراق و مصر از ما بدتر است و حتی وضعیت کشورهای فلسطین و سوریه کمی از ما بهتر است.
نمودار شماره ۵: تعداد پزشک به‌ازای ده هزار نفر (۲۰۱۷)
درکنار تعداد کم پزشک، توزیع ناعادلانه‌ی پزشکان از جمله مشکلات دیگری است که در صحبت های مسئولان و همین طور متخصصان به آن اشاره شده است.
در زمینه‌ی تعداد دندانپزشکان وضع از بخش پزشکی نیز بدتراست و به‌طور تقریبی به ازای هر سه هزار و پانصد نفر یک داندانپزشک وجود دارد. در این زمینه حتی وضعیت کشورهای لبنان، فلسطین، لیبی، سوریه از ما بهتر است.
نمودار شماره ۶: تعداد دندانپزشک به ازای ده هزار نفر(۲۰۱۷)
سخن پایانی
آن‌چه در این سال‌ها به‌وضوح مشخص شده است، شانه خالی کردن دولت از وظایف و مسئولیت‌های خود در حوزه‌ی سلامت است. خصوصی‌شدن سلامت و بازاری‌شدن شیوه‌ی دسترسی به خدمات سلامت، سیاست مشخص در این چند دهه بوده است. در چنین وضعیتی سلامت به کالایی تبدیل می‌شود که در بازار به فروش می‌رسد و هرکسی که پول داشته باشد می‌تواند به آن دسترسی داشته باشد. در نبود بیمه‌های مناسب، پرداخت اکثر هزینه‌های درمان توسط مردم و حاکمیت بازار بر بخش سلامت، وضعیت برای طبقه‌ی کارگر و فرودستان سخت‌تر هم خواهد شد؛ چراکه علاوه بر هزینه‌های معیشتی و آموزش و مسکن، هزینه‌های سلامت را نیز باید بپردازند.
طبق گفته‌ی یعقوب صفاری عضو کمیسیون پزشکی بهداشت و درمان مجلس، در جریان اجرای طرح تحول سلامت، تعرفه‌ی خدمات درمانی افزایش زیادی داشته و همین امر سبب افزایش هزینه‌های بخش درمان شده است. با اجرای طرح تحول سلامت به واسطه‌ی افزایش ضریب تعرفه‌ی خدمات پزشکی، قیمت خدمات درمانی حداقل ۲.۲ برابر شد. مجموع دستمزد پرداختی به پزشکان هم در سال ۹۵ نیز نسبت به سال ۹۲، سه‌ونیم برابر شد.[۵] با شکست طرح تحول سلامت و بدهی‌های زیادی که بر دوش تأمین اجتماعی گذاشته است، به‌نظر می‌رسد با این شرایط شاهد افزایش هزینه‌های کمرشکن و فقرزای سلامت باشیم و حقّ برخورداری از خدمات پزشکی مناسب نیز همچون حق داشتن آموزش رایگان به محاق خواهد رفت. این در حالی است که هیچ‌گاه «نظام درمانی فراگیر» که حداقل تضمین‌دهنده‌ی درمان رایگان و باکیفیت برای اقشار در معرضِ آسیب‌های محیطی، مانند کارگران کم‌درآمد و بدون بیمه، بی‌ثبات کاران، دستفروشان، افراد بیکار و… باشد، به وجود نیامد.
اما آخرین میخ تابوت بر خدمات درمانی کارگران، خودگردانی مراکز درمانی تأمین اجتماعی است؛ که البته بعد از مدتی طرح به «طرح بودجه‌ی عملکردی بیمارستان‌ها» تغییرنام پیدا کرد. امیرعباس منوچهری، معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی تأکید کرد «تنها حدود ۷۸ بیمارستان سازمان تأمین اجتماعی می‌توانند هزینه‌های خود را پوشش دهند.» او مدعی شد در صورت اجرای طرح، یارانه‌ی پرداختی به بیمارستان‌ها قطع نمی‌شود و فقط قرار است منابع و مصارف به صورت «هوشمندانه‌تر» استفاده شود»[۶] [تأکیدات از من است].
«کوچک‌سازی»، «برون‌سپاری»، «خرید خدمات»، «صرفه‌جویی» و استفاده‌ی «هوشمندانه‌تر» از امکانات، مفاهیمی آشنا هستند که حکومت در دهه‌های اخیر اجرای سیاست‌های نولیبرالی و انداختن بار درمان و آموزش و سایر خدمات دولتی بر دوش کارگران و سایر اقشار کم‌درآمد را پشت آنها مخفی کرده است.
در دنیای امروز دیدگاه های سلامت چشم اندازی وسیع تر پیدا کرده و ضرورتاً به عوامل تعیین‌کننده‌ی غیرطبی سلامت توجه ویژه‌ای معطوف شده است. هر یک از این عوامل تعیین‌کننده به خودی خود و یا از طریق تأثیر متقابل بر یکدیگر وضعیت سلامتی را به‌شدت تحت تأثیر قرار می دهند و سبب بروز بی‌عدالتی‌های بیش‌تر در وضعیت سلامت می‌شوند. این عوامل تعیین‌کننده از قبیل وراثت، شیوه‌ی زندگی، محیط زیست، وضعیت اقتصادی – اجتماعی و … بوده که تأثیر چشمگیری بر سلامت دارند.در واقع صحیح است که مراقبت های پزشکی می‌توانند باعث طول عمر و یا بهبودی از یک بیماری جدی شوند ولی آن چیزی که برای سلامت جمعیت مهم است، شرایط اجتماعی – اقتصادی است که باعث می شود مردم بیمار شوند و یا نیاز به مراقبت پزشکی داشته باشند. بدین معنا که عوامل تعیین‌کننده‌ی اجتماعی سلامت مانند میزان درآمد، سطح تحصیلات، شغل، تغذیه، طبقه‌ی اجتماعی بسیار بیش‌تر از عواملی مانند عوامل بیولوژیک سبب ابتلا به بیماری‌ها می‌شوند و در سلامت انسان نقش به‌سزایی دارند که اگر نادیده گرفته شوند رسیدن به اهداف سلامتی و برقراری عدالت در سلامت را محال می‌کنند.
در ادامه، به‌اختصار برخی از عوامل تعیین‌کننده‌ی اجتماعی سلامت را که به‌طور خاص مرتبط با ویروس کرونا هستند بررسی می‌کنیم. اصلی‌ترین توصیه‌ها برای پیشگیری از ابتلا به ویروس مثل شستن مداوم دست‌ها با آب و صابون و محلول ضد عفونی‌کننده و پرهیز از حضور در اماکن پرجمعیت است. با نگاهی به گزارش شاخصهای چندگانه‌ی سلامت و جمعیت در جمهوری اسلامی ایران در سال ۱۳۸۹ مشاهده می‌کنیم که ۳.۱۹ درصد ازجمعیت کشور ازمنابع غیربهینه‌ی آب استفاده می‌کنند؛ این عدد برای جمعیت روستایی ۷.۰۹ است. این اعداد میانگین کشوری است در بعضی استان ها مثل هرمزگان، ۱۸.۱۷ درصد مردم از آب غیر بهینه‌ی بهداشتی استفاده می‌کنند (ص. ۵۳). با نایاب شدن مواد ضدعفونی‌کننده و افزایش قیمت آنها، قطعاً اقشار کم‌درآمد به‌راحتی نمی‌توانند به این مواد دسترسی پیدا بکنند.
در مورد پرهیز از حضور در اماکن پرجمعیت باید اشاره شود که براساس نتایج طرح پژوهشی عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت که توسط مؤسسه‌ی تحقیقات ملی سلامت در سال ۱۳۹۵ انجام شده است، تقریباً حدود ۱۱ میلیون نفر در کشور حاشیه‌نشین هستند و ۹ میلیون نفر نیز ساکن بافت‌های فرسوده‌اند. به‌علت تراکم جمعیت بالادراین محله ها که محل سکونت کارگران، تهی‌دستان و حاشیه‌نشینان است، این اقشار در مقابل بیماری آسیب‌پذیرتر هستند. کارگران زیادی نیز مجبور هستند در محیط کاری پرتراکم‌شان حاضرشوند و برای جابه‌جایی روزانه مجبورند از وسایل نقلیه‌ی عمومی استفاده بکنندکه خود یکی از محیط‌های اصیلی انتقال بیماری است.
در چنین شرایطی و با چنین زمینه‌ای از بی‌عدالتی در توزیع خدمات بهداشتی و سلامتی و همین طور نابرابری های اجتماعی که برسلامت مؤثرهستند، می‌توان انتظار داشت که فرودستان و کارگران و سایر مزدبگیران در شرایط کنونی بیش‌ترین صدمات را از همه‌گیری کرونا متحمل شوند.
پیوست – کارگر و پزشک / شعری از برتولت برشت[۷]
می‌دانیم چه چیز ما را بیمار می‌کند
وقتی بیمار هستیم به ما می‌گویند
شما هستید که ما را شفا می‌دهید
ده سال است که به ما می‌گویند
شما درس شفا را در مدارسِ خوب آموخته‌اید
مدارس با هزینه‌ی مردم ساخته شد
و برای کسب دانش‌تان
هزینه‌ها خرج‌شده
بنابراین باید بتوانید شفا دهید
آیا می‌توانید شفا دهید؟
وقتی نزد شما می‌آییم
لباس‌های ژنده‌ی ما پاره‌پاره است
و شما به سرتاسر بدن برهنه‌ی ما گوش می‌دهید
در مورد علت بیماری ما
نگاهی به لباس ژنده‌ی ما چیزهای بیشتری
در مورد ما به شما می‌گوید.
به‌همین دلیل
بدن‌های ما را خسته و لباس‌هایمان را پاره می‌کند.
درد شانه‌‌مان آن‌طور که می‌گویید از رطوبت است
و این رطوبت همان دلیل حضور لکه بر روی دیوار خانه‌ی ماست
پس به ما بگویید
این رطوبت از کجا می‌آید؟
کار بسیار زیاد و غذای خیلی کم
ما را ضعیف و باریک می‌کند.
نسخه‌ی شما می‌گوید:
خودتان را تقویت کنید.
پس حتماً به گیاه خیزران هم می‌گویید
خیس نشود.
بی‌تردید خواهید گفت
شما بی‌گناه هستید.
لکه‌ی رطوبت روی دیوارهای خانه های ما نیز
همین داستان را روایت می‌کند.
پی‌نوشت‌ها
[۱] سازمان جهانی بهداشت، حساب های سلامت، https://www.who.int/health-accounts/en/
[۲] سازمان جهانی بهداشت، حساب های سلامت، https://www.who.int/health-accounts/en/
[۳] atlas of World Health Organization’s Eastern Mediterranean Region Office (EMRO)
[۴] atlas of World Health Organization’s Eastern Mediterranean Region Office (EMRO)
[۵] – مصاحبه با عیار آنلاین، ۷ اسفند ۹۷، قابل بازیابی http://ayaronline.ir/۱۳۹۸/۰۱/۲۸۹۰۱۶.html
[۶] -منتشرشده در عصر ایران، ۲۰ بهمین ۹۸، asriran.com/002yzx
[۷] https://utmedhumanities.wordpress.com/2014/10/13/a-workers-speech-to-a-doctor-bertolt-brecht/
هنوز نظری ثبت نشده است. شما اولین نظر را بنویسید.