صورت مسئله

اهمیت مسئله سلامت روان بر همگان واضح است. جهان سالانه میلیاردها دلار خرج تشخیص و درمان بیماری‌های مرتبط با ذهن و رفتار می‌کند و ایران هم از این قاعده مستثنی نیست. اما نکته‌ای که ایرانیان با آن دست‌وپنجه نرم می‌کنند از سویی هرج‌ومرج و بی‌کفایتی ساختار روان‌درمانی در کشور و از سویی دیگر عدم شکل‌گیری ذهنیتی صحیح از نحوه کارکرد و نتیجه‌های قابل انتظار این نوع از درمان است. از روان‌شناسی تا روان‌پزشکی و بعضاً درمان‌های نوین مغز-محور مثل نوروفیدبک (neurofeedback) همگی به صورت فرمالیته در کشور وجود دارند اما به راستی مراجعین به این خدمات تا چه حد از اثربخشی آن‌ها راضی هستند؟

در وضعیت حاضر و با رجوع به بازخوردهای رخ داده در شبکه‌های اجتماعی قصد داریم تا توصیفی کلی از مشکلات مراجعین برای بهره‌مندی از خدمات روان‌شناختی ارائه دهیم. از سوی دیگر مسئله حیاتی برای ما روشن کردن این نکته است که درمان روانی امری زمان‌بر و نیازمند کاوش و بررسی مورد به مورد است، لذا خیل عظیم کنشگران مجازی در این عرصه و نسخه‌پیچی‌های عمومی‌شان را نگران‌کننده و دامن زننده به وضعیت نابسامان کنونی بشمار می‌آوریم. لازم به ذکر است که پشتوانهٔ این نوشتار مصاحبه‌های میدانی و کیفی بوده و طبیعتاً هدف آن اطلاع‌رسانی به مردم و درعین‌حال آگاه کردن مسئولین و درمان‌گران است تا به بهبود این وضعیت آشفته بیاندیشند.

پیش‌درآمدی برای مراجعین

برخلاف علوم‌پزشکی که در آن خطای پزشکی امری بسیار جدی و بعضاً مرگبار است، روان‌درمانگران دستی گشاده‌تر در تشخیص و آزمون‌وخطا در پروتکل‌های درمانی دارند. حداقل این چیزی است که عموم به آن باور دارند زیرا به نظر نمی‌آید اشتباه گرفتن یک افسردگی فصلی با اختلال دوقطبی معضلی جدی برای مراجعه‌کننده ایجاد کند. اما این نکته در میان متخصصان امری چالشی است، ملاک‌های تشخیص و افتراق بین اختلالات روانی بحثی همیشگی و داغ بین دانشمندان علوم اعصاب و روان‌شناسان است. طبعاً روان‌درمانگران نیز ملزم به دنبال کردن ساختاری مشخص برای دقت حداکثری در تشخیص هستند و ابزارهای متفاوتی مانند آزمون‌های روانی و حتی آزمایش‌های پزشکی در کنار مصاحبهٔ بالینی استفاده می‌کنند تا دقت در تشخیص را به حداکثر برسانند. لذا «تشخیص افتراقی» از پیچیده‌ترین مباحث مربوط به ذهن است و از قضا خطای تشخیص در روان‌شناسی هم می‌تواند مرگبار باشد.

در روان‌درمانی پروتکل درمانی وابسته به مکاتب مختلف روانشناسی است و اینکه مکتب درمانی چه باشد تا حد زیادی بستگی به سلیقه و تخصص درمانگر دارد. به صورت کلی فرق بین روان‌شناس و روان‌پزشک در این است که روان‌پزشک قادر به تجویز دارو بوده و روان‌شناس بیشتر به درمان‌های رفتاری و غیر دارویی می‌پردازد. مکتب درمانی اما بسته به سلیقهٔ درمانگر متفاوت است و روانشناسان و روان‌پزشک‌ها می‌توانند تابع مکاتبی متفاوت، برای مثال شناختی، وجودی، روانکاوی، رفتاری و… باشند و یا حتی مشروط به نوع اختلال به یکی از این‌ها رجوع کنند. ساختار و حتی هدف درمان نیز در هر مکتب متفاوت بوده و برای مثال روان‌درمانگر شناختی ریشهٔ اختلال را در ساختار فکری و باورهای غلط مراجعه‌کننده می‌بیند اما روانکاو به کودکی و عقده‌های سرکوب‌شدهٔ فرد سرک می‌کشد و در نتیجه با تشخیص یکسان نسخه‌های درمانی متفاوتی بسته به مکتب درمانی پیچیده می‌شود.

این موضوع به‌خودی‌خود مشکلی ایجاد نمی‌کند زیرا درنهایت ملاک ما بهبود سطح کیفی زندگی مراجعه‌کننده و اطرافیان اوست. مشکل اما در کجاست؟ با کمال تأسف باید بگوییم تقریباً در تمامی مراحل درمان و حتی در پیشگیری از بروز اختلال. تجربه شخصی نویسندگان و گزارش‌های جمعی از فعالان شبکهٔ مجازی توییتر و پیام‌رسان تلگرام (جمعاً حدود ۳۵۰ نفر) حکایت از آشفتگی فراوان در ساختار روان‌درمانی کشور دارد که درنهایت به بی‌اعتمادی و شکاف بین درمانگران و مردم منجر شده است.

زنگ خطری برای درمانگران

طبیعتاً نمی‌شود با اتکا به چند صد تجربهٔ ناخوشایند، برای مملکتی ۸۵ میلیون نفره نسخه پیچید اما می‌توان زنگ خطری را برای قشری که هدفشان بهبود سلامت روان است به صدا درآورد. با بررسی موردی گزارش‌ها و جمع‌بندی آن‌ها ما به چند گره اصلی که در پیش می‌آید اشاره خواهیم کرد.

عدهٔ زیادی از مراجعین از «رفتار غیرحرفه‌ای درمانگر» دلسرد شدند، برای مثال مراجعان زیادی از «قضاوت مبنی بر مذهب» شکایت داشتند. گزارش‌های ما حاکی از این است که درمانگر به جای پیروی از اصول علمی، به امرونهی کردن در رابطه با حجاب و ماهیت ارتباط بین دو مراجعه‌کننده پرداخته است. در مواردی حتی درمانگر به جای ریشه‌یابی و درمان شکایت اصلی مراجعه‌کننده، به تلاش برای اثبات خدا، تشویق به مطالعهٔ قرآن و کتب دینی پرداخته. این در حالی است که مکاتب درمانی رایج و در حال توسعه در دنیا درمانگر را تشویق می‌کند تا امور و باورهای دینی را امری شخصی به حساب آورده و امر به معروف و نهی از منکر و یا هرگونه توصیه با رجوع به ارزش‌های شخصی را در فرآیند تشخیص دخیل نکند.

جدای از دین، بحث «قضاوت بر مبنای فرهنگ و سنت» نیز در گزارش‌ها قابل‌توجه بود. درمانگران می‌بایستی به یکی دیگر از بدیهیات درمان مبتنی بر علم، که پذیرفتن مراجعه‌کننده بدون داشتن پیش‌فرض است ملزم باشند. همگی به خوبی می‌دانیم که باورهای فرهنگی درمانگر نباید کوچکترین تاثیری بر روند تشخیص و درمان بگذارد. اینکه درمانگر داشتن رابطه جنسی، باکره نبودن و یا میزان آرایش مراجعه‌کننده زن را نشانهٔ فساد قلمداد کرده، یا همجنس‌گرایی و دوجنس‌گرایی را اختلال دانسته و در صدد درمان آن برمی‌آید اصلاً شباهتی به پیروی از اصول روان‌شناسی ندارد.

بخش دیگری از گزارش‌ها به «بی‌توجهی و سهل‌انگاری در اتاق درمان» اشاره می‌کنند. ورود و خروج مداوم منشی، مکالمات تلفنی غیرضروری، پرسیدن سؤالات تکراری، ارائه تشخیص سرسری و حتی خوابالودگی درمانگر در میان گزارش‌ها به کرات مطرح شده بود. این نکته در رابطه با روان‌پزشکان به ورطهٔ خطرناک تجویز دارو بدون بررسی جامع مراجعه‌کننده و حتی تجویز دارو بر اساس نظر مراجعه‌کننده کشیده می‌شود که تبعات آن بدون توضیح روشن است. به موازات بی‌توجهی، «بی‌اعتنایی درمانگر و عدم تلاش برای برقراری همدلی» نیز مراجعین زیادی را رنجانده بود. لازم به یادآوری است که جلب اعتماد از اولین و مهم‌ترین مراحل مصاحبهٔ تشخیصی است و جملات دلسردکننده‌ای مانند: «برو هر وقت حرف زدن یاد گرفتی برگرد» شایستهٔ مراجعه‌کننده نیست.

شکایت آخر و دور از انتظار «تلاش برای برقراری ارتباط خارج از عرف» بود. با کمال تعجب این تجربه به کرات اتفاق افتاده و دامنهٔ آن از کنجکاوی غیرضروری در مسائل خصوصی مراجعه‌کننده تا دعوت به مهمانی، ایجاد مزاحمت و حتی تعرض جنسی گزارش شده است. درمانگران زیادی ممکن است خود را از این رفتار مبری بدانند اما قشر درمانگر به منظور حفظ اعتماد عمومی نسبت به خود موظف به راه‌اندازی سازوکاری مناسب برای پیشگیری از این قبیل اتفاقات است.

درنهایت «عدم پایبندی به اصول علمی» باعث بی‌اعتمادی عده‌ای از مراجعین شده است. درمانگران حرفه‌ای از تشخیص و قضاوت بر اساس ماه تولد و چهره که مبنای علمی ندارد اجتناب می‌ورزند اما درمانگرانی که از این ابزار استفاده می‌کنند باعث بی‌اعتمادی عمومی نسبت به کلیت قشر درمانگر شده‌اند.

کاسهٔ چه کنم

تا به اینجای کار تلاش کردیم تا مسئله را توضیح داده و در کنار آن علل رخ دادن و آسیب‌شناسی آن را شرح دهیم. اما راه‌حل‌هایی در دسترس ما هستند که از عریض‌تر شدن شکاف بین درمانگر و مراجعه‌کننده جلوگیری کند. فضای مجازی موقعیت مناسبی را برای درمانگران به وجود آورده تا در آن به معرفی و درعین حال پایش خود پرداخته و با عموم جامعه در ارتباط باشند. چه بسا جای تأسف است که مطالب زرد روان‌شناسی و افراد روان‌شناس‌نما این موقعیت را لوث کرده و پیشتاز آسیب‌زدن به وجهه روان‌شناسی هستند.

به گمان ما رشد بی‌سروسامان این پدیده به دست درمانگران و عموم جامعه قابل کنترل و با راه‌اندازی شبکه‌ای علمی و قابل‌اتکا در بستر اینترنت امکان‌پذیر است. در حقیقت باید این میدان ازدست‌رفته در اینترنت را بازپس‌گرفت، اولین قدم ارائه منابع تحقیقاتی و قابل دسترس در کنار مطالبی است که روان‌درمانگران منتشر می‌کنند. دومین قدم آموزش عمومی در نحوه برخورد با مطالب مربوط به روان‌درمانی است، عموم مردم باید به حق اساسی خود بر درک نحوه تشخیص از جانب درمانگر آگاه شوند.

در رابطه با بهبود رضایت درمانجویان راه‌حل در سه سطح قابل‌پیگیری است. در سطح کلان، نظام‌روان‌شناسی نیازمند ایجاد تغییرات ساختاری در مراحل صدور مجوز و نظارت بر رفتار و دانش درمانگران و درنهایت پایش آنهاست که با توجه به شرایط کنونی امری دور از دسترس به نظر می‌رسد. در سطح جمعی اما، درمانگران می‌توانند با تشکیل کارگروهی مستقل به نظارت و کنترل کیفیت درمان پرداخته و از انفعال در برابر نارضایتی مراجعین بکاهند. به‌عنوان‌مثال در جمهوری فدرال آلمان سیستمی جامع به اسم jameda برای رتبه‌دهی پزشکان بر اساس ملاک‌های مختلف کیفی و میزان رضایت مراجعه‌کننده ساخته‌شده و مورد استقبال و استفاده درمانجویان قرار گرفته است. همچنین در سطح شخصی، داشتن سازوکاری برای «شنیدن صدای مراجعه‌کننده» ضروری به نظر می‌آید و درمانگران می‌توانند از ابزارهای آنلاین مانند Google forms و SurveyMonkey برای اخذ بازخورد مراجعه‌کننده به‌طور شناس و ناشناس استفاده کنند. این گزارش تنها هدفش طرح سوال است و تشویق افراد مرتبط جهت اخذ تصمیماتی عقلانی و به‌موقع برای جلوگیری از رشد انگل‌وار درمانگران نابلد و گمراه‌کننده – چه در اتاق درمان و چه در فضای مجازی-. فراموش نکنیم که در شرایط پرتنش کشور روان‌درمانگران ماهر می‌توانند مرهمی کوچک بر رنج‌های بی‌پایان ما باشند.