اخلاق پزشکی – گفت و گو با دکتر فاطمه اسفندیارپور

آیا تا به حال در ارتباط با پزشک خود به موارد زیر توجه کردیده اید: رضایت و موافقت آگاهانه در روش درمان و عوارض آن، حقیقت گویی و راز داری پزشک، توجه و احترام به اعتقادات بیمار و محور قرار ندادن منافع مالی و شخصی.

بر اساس موارد بالا آیا به نظر شما بیمار در مقابل پزشک خود از حقوق قانونی برخوردار است؟ یا به عبارت دیگر آیا شما فکر می کنید دکتر به غیر از انجام درست کارهای درمانی وظایف دیگری هم در قبال بیمار خود دارد؟ بطو رمثال بارها در بیمارستان ها مشاهده کرده اید که برگه ای با عنوان رضایت نامه یا اعلام برائت به بیمار یا خانواده او داده می شود تا امضا شود. اگر این برگه امضا نشود انجام عمل جراحی یا امکان درمان وجود نخواهد داشت. آیا به نظر شما امضای این برگه برای بیمار نیز حقی را در نظر می گیرد که در صورت بروز مشکلات ناشی از روش درمان, بیمار یا خانواده او بتوانند موضوع را از راههای قانونی پیگیری کنند. برای روشن شدن برخی از این سوالات گفتگویی در مورد اخلاق پزشکی با خانم دکتر فاطمه اسفندیار پور انجام دادم. ایشان استاد یار دانشگاه علوم پزشکی اهواز و استاد همکار دانشگاه صنعتی شریف و دانشگاه آلبرتای کانادا هستند. دکتر اسفندیار پور سالها تجربه درمانی در ایران و سابقه همکاری علمی در کشورهای پیشرفته ای چون آمریکا و کانادا را در کارنامه خود دارند.

 １.   اخلاق پزشکی چیست و جایگاه آن در دنیا و ایران چگونه است؟

 در باور دوم “خودمختاری” بیمار آزاد است تا درباره درمان تصمیم بگیرد.

ولی صرف نظر از مباحث فلسفی،  در حیطه عمل پزشکی و ارتباط پزشک و بیمار باور دوم محور ارزش گذاری (با استئناهایی نظیر مرگ انتخابی، و یا بیماران با ناتوانی هایی ذهنی ) است و موازین اخلاق پزشکی بر این مبنا تدوین شده است. البته در موارد استئنا مثل  بیماران با مشکلات ذهنی نیز قوانینی وجود دارد که پزشک باید بر اساس آنها رفتار کند.

 اصولا در دنیا و ایران در حیطه اخلاق در عرصه عمل پزشکی تعاریف کلی مشابه است و محور های اصلی رابطه پزشک و بیمار شامل: رضایت و موافقت آگاهانه بیمار، صداقت و رازداری پزشک، توجه به اعتقادات و فرهنگ بیماران

و محور نبودن مسائل مالی در درمان بیماران است. اما در برخی موارد مثل سقط جنین و اتانازی اهرم هایی مثل باورهای فرهنگی، دینی، و تفاوت در نگرش فلسفی به موضوع حیات و مرگ و اختیار تاثیر قوی بر موازین اخلاق پزشکی دارند و موجب تفاوت هایی در قوانین موجود می شوند.

 ２.  آیا دانشگاههای پزشکی در ایران  درسی با عنوان اخلاق پزشکی دارند یا پزشکان به سوگند نامه بقراط بسنده می کنند؟

 بله اخلاق پزشکی به عنوان یک دوره درسی (۲ واحد) با عنوان تاریخ و اخلاق پزشکی به دانشجویان رشته پزشکی در ایران تدریس می شود. مفاد و مواد آن بر طبق سایت دانشگاه علوم پزشکی تهران به شرح زیر است:

بر گرفته از سایت: http://education.tums.ac.ir/content/?contentID=102

“تاریخ عمومی پزشکی (۲ ساعت)

تاریخ پزشکی ایران (قبل ازاسلام و دوران تمدن اسلامی)  (۶ ساعت)

معرفی برگزیده هائی از متون پزشکی در تمدن اسلامی مثل: هدایت المتعلمین فی طب، قانون، الحاوی،ذخیره خوارزمشاهی، چهار مقاله عروضی (۲ ساعت)

تعریف و شرح علم اخلاق (۱ ساعت)

اخلاق و مبانی اخلاقی در حرفه پزشکی رشته های مختلف پزشکی  (۴ ساعت)

روابط پزشک و بیمار و خانواده او (راز داری حرفه ای) (۶ ساعت)

مبانی فقهی در رشته های مختلف پزشکی (پزشکی عمومی، زنان و مامائی ، روان پزشکی، جراحی و داخلی و اطفال….)  (۲ ساعت)

بررسی مسائل خاص پزشکی و دیدگاه اسلام در ارتباط با آنها (پیوند عضو، مسائل ژنتیکی، بانک اسپرم، فاصله گذاری بین حاملگی، سقط جنین، عقیم سازی، تلقی مصنوعی).  ( ۸ ساعت)

کلیاتی درباره مرگ (جنبه های پزشکی و فلسفی مرگ)  (۲ ساعت)

سوگندنامه ها (۱ ساعت)”

 ３.   آیا مرکزی برای پیگیری خطاهای پزشکان در ایران وجود دارد؟

بله . رسیدگی به تخلفات پزشکی براساس قانون برعهده سازمان نظام پزشکی است که این شکایات توسط متخصصین رشته های مختلف پزشکی مورد بررسی قرار می گیرد.  معاونت های درمان نیز در این زمینه از مراکزی هستند که اعتراضات مردم را دریافت می کنند ولی تصمیم گیری در مورد خطا در نهایت بر عهده کمیته های مختلف سازمان نظام پزشکی است.

دادگاه ها نیز مراجع قانونی دیگری هستند که میتوان شکایت از عملکرد پزشکان را در آن پی گیری نمود.

 ４.   بطور خلاصه رابطه اخلاق پزشکی و رضایت بیمار و یا همراهان را توضیح می دهید؟ این رابطه باید چگونه باشد و در ایران چه تفاوتی می کند؟

موافقت بیمار یکی از اصول اخلاق پزشکی در حوزه رابطه پزشک و بیمار است.  بر اساس این اصل وظیفه پزشک ارائه اطلاعات لازم در مورد اثرات درمان و خطرات آن به بیمار است و بیمار باید اختیار کامل در درمان داشته باشد. به عبارت دیگر پزشک با ارائه اطلاعات لازم به بیمار باید  امکان تصمیم گیری آگاهانه را به او ببخشد. مایلم به شرط آگاهانه بودن موافقت بیمار در درمان تاکید نمایم. به عبارتی اگر پزشک اجازه ندارد با ارائه اطلاعات یک جانبه بیمار یا خانواده او را در جهت خاصی هدایت کند و یا در ارائه اطلاعات قصور کند.

 ５.   پزشک چه وظایفی در قبال بیمار دارد و در چه صورتی بیمار یا همراهان می توانند از عملکرد پزشک شکایت کنند؟ آیا بین ایران و خارج از ایران تفاوتی وجود دارد  با توجه به تجربه شما که بیرون از ایران نیز زندگی کردید؟

اگر بخواهم نظر شخصی خود را در این مورد ارائه بدهم باید بگویم وظایف پزشکان نسبت به بیماران خارج از تعریف کلی که در دنیای مدرن از حقوق بشر وجود دارد نیست. رعایت حقوق انسانهای دیگر اصول اخلاقی هستند، که با اندک تفاوتی در مفاهیم عینی آن، در تمامی فرهنگها، ادیان و تمدنها همواره مطرح بوده و هست. اما در تعریف قانونی، به عنوان ارزشهایی که امکان قضاوت در مورد نحوه عملکرد یک پزشک را فراهم می کند، محورهای مهم ارتباط پزشک با بیمار شامل رضایت و موافقت آگاهانه بیمار در درمان، حقیقت گویی و راز داری پزشک، توجه و احترام به اعتقادات بیمار و محور قرار ندادن منافع مالی و شخصی در موضوع درمان بیمار هستند.

به لحاظ تعریف های کلی گمان نکنم تفاوت زیادی بین ایران و کشورهای پیشرفته در این مورد وجود داشته باشد. اما در اجرای قوانین و رعایت حقوق بیمار، بر اساس تجربیات شخصی و مشاهدات عینی باید بگویم که در کشورهای پیشرفته رعایت حقوق بیماران موضوعی نیست که اجرای آن به سلیقه و تفکرات شخصی پزشکان و میزان تعهد او  واگذار شده باشد. در کشورهای پیشرفته برای رعایت حقوق بیمار  کدهای مشخص تعریف شده است و سیستم پزشک را ملزم به رعایت این قوانین می کند. در این کشورها پزشکان کاملا به این امر واقف هستند که هر گونه اهمال و سهل انگاری در درمان بیمار و رعایت حقوق او، تبعات جدی برای آنها در بر خواهد داشت. در حالیکه در ایران، حتی افرادی نظیر من که در سیستم درمانی کشور سالها کار درمانی و آموزشی کرده در صورت نیاز به درمان یک دغدغه جدی ام یافتن پزشکی که در عین مهارت و دانش کافی متعهدانه با موضوع درمان برخورد نماید .

مشکل دیگری که در ایران وجود دارد عدم آگاهی مردم به حقوق خود و مصادیق عینی نقض حقوق بیمار توسط پزشک است. اجازه بدهید با یک مثال ساده این موضوع را روشن نمایم: در اخذ موافقت برای جراحی از بیماران، وظیفه پزشک ارائه اطلاعات کافی در مورد خطرات شایع عمل جراحی و همینطور خطرات جدی ولو غیر شایعی است که ممکن است منجر به  مرگ بیمار شوند. هیچ قانونی در ایران پزشکان و بیمارستان ها را ملزم ننموده که در فرمهای اخذ رضایت از بیماران این اطلاعات را به طور مکتوب در اختیار بیمار و خانواده او قرار دهند و پروتکل مشخصی برای اینکه پزشکان ملزم به عمل بر اساس آن باشند وجود ندارد. برای نمونه به فرمهای رضایت عمل جراحی در بیمارستانها مراجعه کنید این فرمها تنها یک فرم ساده حاوی عبارت های کلی است که بیشتر برای پیشگیری از بروز مشکلات قانونی برای پزشک و بیمارستان تدوین شده اند تا رعایت حقوق بیمار.

 ６.    اگر حتی مرکزی در ایران باشد که به شکایات رسیدگی کند آیا به نظر شما امکان بررسی بی طرف وجود دارد؟

متاسفانه نبود آمار رسمی و محدودیتهای رسانه ای قضاوت در این رابطه را بسیار دشوار می کند. اما در یک نگاه کلی اگر بخواهیم بپرسیم که آیا ایرانیان میتوانند به رعایت بی طرفانه حقوق بیمار توسط مراجع مسئول  اعتماد کنند و امید داشته باشند که اعتراضات آنها برای ایجاد تغییرات مثبت در فرآیند رشد اجتماع مثمر ثمر واقع خواهد شد یا نه باید بگویم حتی من به عنوان یک دانشگاهی تردید دارم که بتوانم از اینگونه اعتراضی نتایج مطلوبی را دریافت دارم. این احساس عمومی عدم اعتماد هم یقینا محصول تجربیاتی است که دهان به دهان گشته و به یک باور اجتماعی در این مقطع زمانی تبدیل شده است.

 ７.   . آیا آماری از خطاهای پزشکان در ایران به دلیل سهل انگاری یا عدم آگاهی پزشک سراغ دارید و یا کار تحقیقی در این زمینه انجام شده است؟

مایلم قبل از پاسخ به این سوال این نکته را روشن کنم که در پزشکی همیشه امکان خطا وجود دارد. به ویژه در شرایطی که پزشک مجبور باشد در یک زمان بسیار اندک در مورد درمان بیمار تصمیم بگیرد و یک اقدام درمانی را انجام بدهد. چیزی که از نظر قانون و اخلاق پزشکی میتواند موضوع پیگیرد قرار بگیرد سهل انگاری و اهمال پزشک  در انجام وظیفه خود نسبت به ییمار است: اعم از سهل انگاری در انجام بررسیهای لازم برای تشخیص دقیق، ارائه اطلاعات صادقانه به بیمار و سایر مواردی که در مصادیق رابطه بیمار و پزشک به  آن اشاره کرده ام.

علاوه بر این باید توجه داشته باشید که همیشه آمار رسمی تنها محدود به مواردی می شود که بیمار و خانواده  او موضوعی را پی گیری قانونی نموده باشند. مواردی ممکن است به پیگیری قانونی نیانجامیده باشند و یا اساسا بیمار و یا خانواده او از سهل انگاری کادر درمان آگاه نشده باشند.

در مورد میزان قصور پزشکی آمار منتشره شده ای را در سایت زیر دیدم که حاکی از وجود  ۱۵ هزار و ۲۴۱ پرونده قصور پزشکی در کشور  در سال ۸۹ و رشد آمار آن در ایران است. از آماری که ممکن است در دست مقامات ذی صلاح مثل سازمان نظام پزشکی و یا وزارت بهداشت باشد اطلاع جندانی ندارم. لطفا با این سایت مراجعه کنید

http://www.iranyar.ir/multimedia/28447–12-.html

 ８.   . وزارت بهداشت در سایت خود اطلاعاتی در مورد اخلاق پزشکی دارد آیا به نظر شما همین اطلاع رسانی برای جامعه کافی نیست؟ چه نکات مثبت و منفی در این زمینه مشاهده می کنید؟

 اطلاعات موجود در این سایت کاملا کلی است . و مفهوم دقیق و عینی این مفاهیم روشن نشده است. این کلیات نه تنها به بیمار بلکه حتی به دانشجویان رشته پزشکی کمکی نخواهد کرد تا با حقوق عینی و قانونی بیمار آشنا شوند.  در این رابطه اگر سایتهای رسمی کشورهای پیشرفته در ارتباط  با اخلاق پزشکی را مقایسه کنید متوجه نقص جدی مطالب  ارائه شده در این سایت خواهید شد.

 ９.    آیا با رعایت قوانین اخلاق پزشکی که گاهی نیز دست و پا گیر هستند، به نظر شما می توان از خطرات بزرگی مانند مرگ بیمار جلوگیری کرد؟

لطفا منظورتان از قانون دست و پاگیر را مشخص کنید. کدام قانون به نظر شما دست و پا گیر است؟ در برخی موضوعات  اخلاق پزشکی مثل سقط جنین قوانین یک دستی در دنیا وجود  ندارد. این قببل موضوعات  و یا مسائلی مثل اتانازی، پیوند اعضا و غیره بسیار تحت تاثیر باورهای فرهنگی و مذهبی است. مثلا در کشور ما همیشه نظرات  مراجع تقلید در موضوع سقط جنین یک اهرم مهم در قانون گذاری بوده و هست. البته این خاص ایران نیست و در بسیاری از کشورها رهبران دینی و فلسفه مذهبی در تصویب قوانین مرتبط با اخلاق پزشکی تاثیر داشته و دارند.

اما در مورد ارتباط بیمار با پزشک  تقریبا تعاریف یکسان است.

برای من مشخص نیست که منظور شما از خطر مرگ و دست و پا گیر بودن قوانین اخلاق پزشکی در پیش گیری از بروز خطر مرگ  بیمار چیست.

 １０.    پیشنهادات شما برای آینده چیست. چه کارهایی لازم است انجام شود یا از آنها جلوگیری شود ؟

     به نظرم جدی گرفتن حقوق بیمار ، نظارت مستمر و بی طرفانه سازمانها  مسئول برای اطمینان از رعایت قوانین اخلاق پزشکی بسیار اهمیت دارد.

برای اینکه از کلی گویی پرهیز کرده باشم و راه  حل های عملی پیشنهاد داده باشم باید بگویم:

همه ما که در سالهای بعد از انقلاب وارد دانشگاه شدیم و درس خواندیم از اولین نکاتی که  از درب  ورودی دانشگاه گرفته تا در و دیوار دپارتمان ها توجه ما را به خود جلب می کرد بیلبوردهای بزرگی بود که به ما می­گفت که چگونه باید لباس بپوشیم و چگونه باید عمل نماییم تا سر و کارمان به کمیته انظباتی دانشگاه کشانده نشود. و لی آیا شما در بیمارستان ها و یا دانشکده های پزشکی کشور  بیلیورد و یا اطلاعیه ای از منشور حقوق بیمار را به چشم دیده اید. به این مثال ساده می خواهم به شما بگویم موضوع حقوق بیمار باید قبل از هرجیز یک به نگرانی مهم برای سیستمهای نظارتی و قانون گذار جامعه در حوزه درمان و آموزش پزشکی تبدیل شود.

     لحاظ کردن تعهد اخلاقی و انگیزه انسانی داوطلبان رشته پزشکی در مرحله پذیرش آنها برای تحصیل در این رشته

همانطور که در پاسخ به سوالات قبلی گفتم در ایران رعایت حقوق بیماران بیشتر بستگی به شخصیت و نگرش پزشک و میزان تعهد اخلاقی و انسانی او دارد. این امر که داوطلب تحصیل در رشته پزشکی اساسا دارای انگیزه انسانی و تعهد اخلاقی کافی برای پذیرش مسئولیت خطیر یک پزشک را دارد یا نه در مراحل پذیرش دانشجویان پزشکی لحاظ نشده است . فراتر از آن در آموزش تئوری و عملی دانشحویان پزشکی موصوع حقوق بیمار و اخلاق پزشکی به اندازه کافی جدی گرفته نشده است.من مایلم به آموزش عملی دانشجویان پزشکی بیشتر تاکید نمایم. در آموزش بالینی اینترن ها و رزیدنتها، وقتی با استادان خود بر بالین بیمار هستند، آنها باید شاهد رعایت قوانین و موازین اخلاق پزشکی  بر مبنای پروتکل های مشخص عملی توسط اساتید خود باشند. اگر آنها در مراحل آموزش، جدی بودن حقوق بیمار و رعایت آن را از سوی سیستم آموزشی و نظارتی احساس نکنند، هیچگاه نه تنها الگوبرداری مناسبی در مورد ارتباط پزشک و بیمار نخواهند داشت بلکه ضرورت رعایت حقوق بیمار را به عنوان یک التزام قانونی احساس نخواهند کرد.

در طول مدتی که این امکان را داشتم تا با برخی از پزشکان و جراحان در کشورهای پیشرفته بر بالین بیماران حاضر شوم ، شاهد آن بودم که همه آنها پروتکل های مشخصی را در مورد نحوه برخورد با بیماران رعایت می کنند. به طوری که کاملا مشخص بود که این بخشی از تعلیماتی است که به آنها داده شده است.

در یک مقایسه ساده با ایران، بدون آنکه قصد جسارت به پزشکان محترم کشورم را داشته باشم، باید بگویم که الگوی رفتاری که دانشجویان پزشکی در رفتار با بیمار شاهد آن هستند بیشتر به یک رابطه ارباب و رعیتی بین پزشک و بیمار شباهت دارد تا رابطه  فردی متخصص با شغلی مقدس که قرار است خدمات درمانی به یک بیمار را ارائه دهد.

      توسعه آگاهی بیماران در مورد حقوق اخلاقی خود و وظایف پزشک ا ز طریق رسانه ها، تلاش برای ایجاد یک حساسیت مثبت اجتماعی در مورد حقوق بیماران 

متاسفانه در کشور ما همت کافی برای انجام فعالیتهای هدفمند در مورد حقوق مدنی شهر وندان وجود ندارد. یک معضل بزرگ که من همواره احساس نمودم این است که عمده فعالیتهای ما عموما هیجانی و مقطعی است. عادت به سریع نتیجه گرفتن، ما را از اهمیت ایجاد تغییرات تدریحی مثبت غافل نموده است.

من مطمئن هستم که در این رابطه تمامی افرادی که به دلیل اهمال در عمل پزشکی و رعایت حقوق بیمار رنجی را متهمل شده اند میتوانند با شروع و پیگیری اقدامات هدفمند و خردمندانه با استفاده از مجاری قانونی موجود نیز به نتایج مثبتی برای پیشگیری از بروز تجربه دردناک برای سایر افراد اجتماع دست یابند و  آگاهی عمومی  در مورد حقوق بیماران و وظایف پزشک با استفاده از رسانه ها را توسعه بخشند.

مایلم خاطر نشان شوم که لازم است شیوه دقیق و مثبتی برای توسعه این آگاهی ها اتخاذ شود تا موجب سلب اعتماد مردم از پزشکان که غالب آنها برای سلامت بیماران خود صادقانه تلاش می­کنند نگردد و نگرانی کاذب در مورد درمانهای تهاجمی و خطرات آنها نیز در بیماران ایجاد ننماید.

در این رابطه سازمان های نظام پزشکی و معاونت درمان وزارت بهداشت باید بیمارستانها و پزشکان را ملزم نمایند که در فرمهای رضایت بیمار برای درمان های تهاجمی اطلاعات لازم را به صورت کتبی در اختیار بیماران قرار دهند. اجازه بدهید برای آن دسته از خوانندگان که با این موضوع آَشنا نیستند بگویم که فرمهای فعلی بیمارستان ها تنها یک برگه است که حاوی چند جمله کلی مبنی بر اینکه بیمار رضایت خود را اعلام کرده و حطرات احتمالی را میداند و محل های بسیاری برای انگشت نگاری و امضای بیمار. در این فرمها مشخص نیست که خطرات توسط چه کسی و در چه زمانی برای بیمار تشریح شده و یا اساسا این خطرات و احتمال وقوع آنها به طور شفاف مطرح شده است یا نه؟

محتوی این فرمها به گونه ای تنظیم شده است که آنها را به  ابزاری برای بستن دست بیمار از پیگیری های بعدی و رهانیدن بیمارستان و پزشکان از هرگونه عواقب قانونی تبدیل نموده است.

شاید به جرات بتوانم بگویم که در بهترین بیمارستانهای خصوصی و دولتی ایران هیج اطلاعی در مورد اینکه پزشک و بیمارستان موظف است خطرات جدی و شایع درمان را برای بیمار تشریح نماید ضمیمه این فرمها نیست و این سوال که آیا این اطلاعات در اختیار شما قرار گرفته است یا نه در این فرمها وجود ندارد. به عبارت دیگر مشخص نیست که آیا رضایت اخذ شده آگاهانه و مبتنی بر اطلاعات شفاف به بیمار بوده است یا نه.

 در انتها با سپاس از فرصتی که در اختیار من قرار دادید برای شما در تلاشهای ارزشمندتان برای توسعه آگاهی در زمینه های مختلف با بکارگیری رسانه مدرن آرزوی موفقیت دارم. در انتها از خوانندگان تقاضا دارم که اگر مایل هستند راهکارها پیشنهادی و نظرات خود را برای بهبود شرایط موجود با شما به اشتراک بگذارند.

نظرات

نظر (به‌وسیله فیس‌بوک)